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肺結核

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結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病,可侵及許多臟器,以肺部受累形成肺結核(pulrnonary tuberculosis)最為常見。排菌患者為其重要的傳染源。人體感染結核菌后不一定發病,當抵抗力降低或細胞介導的變態反應增高時,才可能引起臨床發病。肺結核的基肺結核理特征為滲出、干酪樣壞死及其他增殖性組織反應,可形成空洞。除少數起病急聚外,臨床上多呈慢性過程。表現為低熱、消瘦、乏力等全身癥狀與咳嗽咯血等呼吸系統表現。若能及時診斷,并予合理治療,大多可獲臨床痊愈。50年代以來,我國結核病的流行趨勢雖有下降,但各地區疫情的控制尚不平衡,仍是當前一個突出的公共衛生問題,是全國十大死亡病因之一。

【診斷】

痰結核菌檢查不僅是診斷肺結核的主要依據,亦是考核療效、隨訪病情的重要指標。肺結核病患者痰液可呈間歇排菌,故應連續多次查痰。X線檢查是診斷肺結核的必要手段,對早期診斷、確定病變部位、范圍、性質、了解其演變及選擇治療等均具有重要價值。

在臨床診斷中,我國現用的分類法包括四部分,即肺結核類型、病變范圍及空洞部位、痰菌檢查、活動性及轉歸。

一、肺結核分為五型

Ⅰ型:原發性肺結核;Ⅱ型:血行播散型肺結核;Ⅲ型:浸潤型肺結核;Ⅳ型:慢性纖維空洞型肺結核;Ⅴ型:結核性胸膜炎

二、病變范圍及空洞部位

按右、左側,分上、中、下肺野記述。右側病變記在橫線以上,左側病變記在橫線以下。有側無病變者,以“(-)”表示。以第2和第4前肋下緣內端將兩肺分為上、中、下肺野。有空洞者,在相應肺野部位加“0”號。

三、痰結核菌檢查

痰菌陽性或陰性,分別以(+)或(-)表示,以“涂”、“集”或“培”分別代表涂片、集菌或培養法。患者無痰或未查痰者,注明“無痰”或未查。

四、活動性及轉歸

在判定肺結核的活動性及轉歸時,應綜合患者的臨床表現、肺部病變、空洞及痰菌等。按肺結核病變的活動程度可將其分為三期:

(一)進展期

應具備下述一項:新發現的活動性病變;病變較前惡化、增多;新出現空洞或空洞增大;痰菌陽性。

(二)好轉期

具有以下一項為好轉:病變較前吸收;空洞閉合或縮小;痰菌轉陰。

(三)穩定期

病變無活動性改變,空洞閉合,痰菌連續陰性(每月至少查痰1次)達6個月以上。如空洞仍存在,則痰菌素需連續陰性1年以上。

開放性肺結核是指肺結核進展期與部分好轉期患者,其痰中經常有結核菌排出,具有較強的傳染性,故必須隔離治療。

活動性肺結核是指滲出性浸潤病變或變質性病變如干酪樣壞死、空洞形成、支氣管播散及血行播散粟粒型結核,臨床上癥狀比較突出。進展期與好轉期均屬活動性肺結核,其中進展期患者除少數(如急性血行播散粟粒型結核)外,幾乎均有排菌。部分好轉期患者亦仍排菌,均屬開放性肺結核。另一部分好轉期患者痰菌陰性則不屬開放性。活動性肺結核凡痰中排菌者均需隔離治療。

穩定期患者屬非活動性肺結核,列為初步臨床治愈;若經觀察兩年,病變仍穩定與痰菌持續陰性,可視為臨床治愈;如仍有空洞存在,則需觀察3年以上,如無變化,亦可視為臨床治愈。

診斷舉例:浸潤型肺結核=上0中/中 涂(+)進展期

【治療措施】

抗結核化學藥物治療對控制結核病起決定性作用,合理化療可使病灶內細菌消滅,最終達到痊愈。休息與營養療法僅起輔助作用。

一、抗結核化學藥物治療(簡稱化療)

(一)化療原則

化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者,則為達到臨床及生物學治愈的主要措施,合理化療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、適量、規律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者,一旦發現和確診后立即給藥治療;聯合是指根據病情及抗結核藥的作用特點,聯合兩種以上藥物,以增強與確保療效;適量是指根據不同病情及不同個體規定不同給藥劑量;規律即使患者必須嚴格按照化療方案規定的用藥方法,有規律地堅持治療,不可隨意更改方案或無故隨意停藥,亦不可隨意間斷用藥;全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程,短程化療通常為6~9個月。一般而言,初治患者按照上述原則規范治療,療效高達98%,復發率低于2%。

活動性肺結核是化療的適應證。對硬結已久的病灶則不需化療。至于部分硬結、痰菌陰性者,可觀察一階段,若X線病灶無活動表現、痰菌仍陰性、又無明顯結核毒性癥狀,亦不必化療。

1.早期、聯用、適量、規律和全程用藥 活動性病灶處于滲出階段,或有干酪樣壞死,甚至形成空洞,病灶內結核菌以A群菌為主,生長代謝旺盛,抗結核藥物常可發揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運豐富、藥物濃度亦當,有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉陰。故對活動性病灶早期合理化療,效果滿意。

實驗證明肺內每1g干酪灶或空洞組織中約有結核菌106~1010個。從未接觸過抗結核藥物的結核菌,對藥物的敏感性并不完全相同。大約每105~106個結核菌中可有1個菌因為基因突變而對異煙肼鏈霉素耐藥。同時對該兩種藥物均耐藥者約在1011個結核菌中僅1個,同時耐3種藥物的菌則更少。可見如單用一種藥物治療,雖可消滅在部分敏感菌,但有可能留下少數耐藥菌繼續繁殖,最終耐藥菌優勢生長。如聯用兩種或兩種以上藥物,耐藥菌減少,效果較單藥為佳。

用藥劑量要適當,藥量不足,組織內藥物信以達到有效濃度,且細菌易產生繼發性耐藥。藥量過大則易產生不良反應。結核菌生長緩慢,有時僅偶爾繁殖(B、C菌群),因此應使藥物在體內長期保持有效濃度。規律地全程用藥,不過早停藥,是化療成功的關鍵。

2.藥物與結核菌 血液中(包括巨噬細胞內)藥物濃度在常規劑量下,達到試管內最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時才能起殺菌作用,否則僅有抑菌作用。常規用量的異煙肼及利福平在細胞內外均能達到該水平,稱全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑,但鏈霉素在偏堿的環境中才能發揮最大作用,且很少滲入吞噬細胞,對細胞內結核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細胞,但僅在偏酸性環境中才有殺菌作用,故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑,常規劑量時藥物濃度均不能達到MIC的10倍以上,加大劑量則容易發生不良反應。

早期病灶內的結核菌大部分在細胞外,此時異煙肼的殺菌作用是最強,鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降,細菌代謝減慢(C菌群),連同一些被吞噬在細胞內的結核菌(B菌群),均地利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌(B菌群),有助于減少日后復發。

(二)化療方法

1.“標準”化療與短程化療 過去常規采用12~18個月療法,稱“標準”化療,但因療程過長,許多患者不能完成,療效受到限制。自利福平問世后,與其他藥物聯用,發現6~9個月療法(短程化療)與標準化療效果相同,故目前廣泛采用短程化療,但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物,異煙肼及利福平,具有較強殺菌(對A菌群)及滅菌(對B、C菌群)效果。

2.間歇用藥、兩階段用藥 實驗表明,結核菌與藥物接觸數小時后,常延緩數天生長。因此,有規律地每周用藥3次(間歇用藥),能達到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1~3個月內,每天用藥(強化階段),以后每周3次間歇用藥(鞏固階段),其效果與每日用藥基本相同,有利于監督用藥,保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時,仍應聯合用藥,每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當加大;但鏈霉素、對氨基水楊酸鈉乙硫異煙胺等不良反應較多,每次用藥劑量不宜增加(表一)。

表一 常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應

藥名 縮寫 每日劑量(g) 間歇療法一日一(g) 制菌作用機制 主要不良反應
異煙肼 H,INH 0.3 0.6~0.8 DNA合成 周圍神經炎、偶有肝功能損害
利福平 R,RFP 0.45~0.6* 0.6~0.9 mRNA合成 肝功能損害、過敏反應
鏈霉素 S,SM 0.75~1.0 0.75~1.0 蛋白合成 聽力障礙、眩暈、腎功能損害
吡嗪酰胺 Z,PZA 1.5~2.0 2~3 吡嗪酸抑菌 胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關節痛
乙胺丁醇 E,EMB 0.75~1.0** 1.5~2.0 RNA合成 視神經炎
對氨基水楊酸 P,PAS 8~12*** 10~12 中間代謝 胃腸道不適,過敏反應、肝功能損害
丙硫異煙胺 1321Th 0.5~0.75 0.5~1.0 蛋白合成 胃腸道不適、肝功能損害
卡那霉素 K,KM 0.75~1.0 0.75~1.0 蛋白合成 聽力障礙、眩暈、腎功能損害
卷曲霉素 Cp,CPM 0.75~1.0 0.75~1.0 蛋白合成 聽力障礙、眩暈、腎功能損害

注:* 體重<50kg用0.45,≥50kg用0.6;S、Z、Th用量亦按體重調節;* *前2個月25mg/kg,其后減至15mg/kg;* * *每日分2次服用(其它藥均為每日一次);△老年人每次0.75g。

3.督導用藥 抗結核用藥至少半年,偶需長達一年半,患者常難以堅持。醫護人員按時督促用藥,加強訪視,取得患者合作尤為必要。強化階段每日一次用藥,即可形成高峰血藥濃度,較每日分次用藥療效尤佳,且方便患者,提高患者堅持用藥率及完成全程。

(三)抗結核藥物

理想的抗結核藥物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用,毒性低,不良反應減少,價廉、使用方便,藥源充足;經口服或注射后藥物能在血液中達到有效濃度,并能滲入吞噬細胞、腹膜腔或腦脊液內,療效迅速而持久。

1.異煙肼(isoniazid,H) 具有殺菌力強、可以口服、不良反應少、價廉等優點。其作用主要是抑制結核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成,并阻礙細菌細胞壁的合成。口服后,吸收快,滲入組織,通過血腦屏障,殺滅細胞內外的代謝活躍或靜止的結核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當高。常用劑量為成人每日300mg(或每日4~8mg/kg),一次口服;小兒每日5-10mg/kg(每日不超過300mg)。結核性腦膜炎及急性粟型結核時劑量可適當增加(加大劑量時有可能并發周圍神經炎,可用維生素B6每日300mg預防;但大劑量維生素B6亦可影響異煙肼的療效,故使用一般劑量異煙肼時,無必要加用維生素B6),待急性毒性癥狀緩解后可恢復常規劑量。異煙肼在體內通過乙酰化滅活,乙酰化的速度常有個體差異,快速乙酰化者血藥濃度較低,有認為間歇用藥時須增加劑量。

本藥常規劑量很少發生不良反應,偶見周圍神經炎、中樞神經系統中毒(興奮或抑制)、肝臟損害(血清丙氨酸氨基轉移酶升高)等。單用異煙肼3個月,痰菌耐藥率可達70%。

2.利福平(rifampin,R) 為利福霉素的半合成衍生物,是廣譜抗生素。其殺滅結核菌的機制在于抑制菌體的RNA聚合酶,阻礙其mRNA合成。利福平對細胞內、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結核菌(A、B、C菌群)均有作用,常與異煙肼聯合應用。成人每日1次,空腹口服450~600mg。本藥不良反應輕微,除消化道不適、流感癥候群外,偶有短暫性肝功能損害。長效利福霉素類衍生物如利福噴丁(rifapentine,DL473)在人體內半衰期長,每周口服一次,療效與每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福霉素(ansamycin,LM427,利福布丁)對某些已對其它抗結核藥物失效的菌株(如鳥復合分枝桿菌)的作用較利福平強。

3.鏈霉素(streptomycin,S) 為廣譜氨基糖苷類抗生素,對結核菌有殺菌作用,能干擾結核菌的酶活性,阻礙蛋白合成。對細胞內的結核菌作用較少。劑量:成人每日肌肉注射1g(50歲以上或腎功能減退者可用0.5~0.75g)。間歇療法為每周2次,每次肌注射1g。妊娠婦女慎用。

鏈霉素的主要不良反應為第8對顱神經損害,表現為眩暈、耳鳴、耳聾、嚴重者應及時停藥,腎功能嚴重減損者不宜使用。其他過敏反應有皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱等,過敏性休克較少見。單獨用藥易產生耐藥性。其他氨基糖苷類抗生素,如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等雖亦有抗結核作用,但效果均不及鏈霉素,不良反應相仿。

4.吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z) 能殺滅吞噬細胞內,酸性環境中的結核菌。劑量:每日1.5g,分3次口服,偶見高尿酸血癥、關節痛、胃腸不適及肝損害等不良反應。

5.乙胺丁醇(ethambutol,E) 對結核菌有抑菌作用,與其他抗結核藥物聯用時,可延緩細菌對其他藥物產生耐藥性。劑量:25mg/kg,每日1次口服,8周后改為15mg/kg,不良反應甚少為其優點,偶有胃腸不適。劑量過大時可起球后視神經炎、視力減退、視野縮小、中心盲目點等,一旦停藥多能恢復。

6. 對氨基水楊酸內(sodium para-aminosalicylate.P) 為抑菌藥,與鏈霉素、異煙肼或其他抗結核藥聯用,可延緩對其他藥物發生耐藥性。其抗菌作用可能在結核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸(PABA)競爭,影響結核菌的代謝。劑量:成人每日8~12g,每2~3次口服。不良反應有食欲減退惡心嘔吐腹瀉等。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應,亦可每日12g加于5%~10%葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注,1個月后仍改為口服。

(四)化療方案

視病情輕重、有無痰菌和細菌耐藥情況,以及經濟狀況、藥源供應等,選擇化療方案。無論選擇何種,必須符合前述化療原則方能奏效。

1.初治方案 未經抗結核藥物治療的病例中,有的痰涂片結核菌陽性(涂陽),病情較重,有傳染性;也有的涂片陰性,病變范圍不大,所用化療方案亦有強弱不同。

初治涂陽病例,不論其培養是否為陽性,均可用以異煙肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(Z)組合為基礎的6個月短程化療方案。痰菌常很快轉陰,療程短,便于隨訪管理。

(1)前2個月強化期用鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺,每日1次;后4個月繼續用異煙肼及利福平,每日1次,以2S(E)HRZ/4HR表示。

(2)亦可在鞏固期隔日用藥(即每周用藥3次)以2S(E)HRZ/4H3R3。(右下角數字為每周用藥次數)。

(3)亦可全程間歇用藥,以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。

(4)強化期用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉(或乙胺下醇),鞏固期用2種藥10個月,以2HSP(E)/10HP(E)表示。

(5)強化期1個月用異煙肼、鏈霉素,鞏固期11個月每周用藥2次,以1HS/11H2S2表示。

以上(1)、(2)、(3)為短程化療方案,(4)、(5)為“標準方案”。若條件許可,盡量使用短程化療方案。

初治涂陰培陰患者,除粟粒性肺結核或有明顯新社會洞患者可采用初治涂陽的方案外,可用以下化療方案:①2SHRZ/2H2R2;②3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日應用);③1SH/11HP(或E)。

對初治患者,國際防癆及肺病聯合會推薦的適用于國家防癆的化學方案(表二),可供制訂治療方案時參考。

表二 國家防癆規劃的結核病化療方案

療程 化療方案 療程 化療方案
6個月 2RHZ/4RH 8個月 2SRHZ/6TH或6EH
2ERHZ/4RH或4R2H2 2SRHZ/6S2H2Z2
2SRHZ/4RH或4R2H2  

2.復治方案 初治化療不合理,結核菌產生繼發耐藥,痰菌持續陽性,病變遷延反復。復治病例應選擇聯合敏感藥物。藥物敏感試驗有助于選擇用藥,但費時較久、費用較大。臨床上多根據患者以往用藥情況,選擇過去未用過的很少用過的,或曾規則聯合使用過藥物(可能其致病菌仍對之敏感),另訂方案,聯合二種或二種以上敏感藥物。

復治病例,一般可用以下方案:

(1)2S(E)HRZ/4HR,督促化療,保證規律用藥。6個月療程結束時,若痰菌仍未轉陰,鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續陽性,可采用下列復治方案。

(2)初治規則治療失敗的患者,可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3

(3)慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯用,如卡那毒素(K)、丙硫異煙胺(1321Th)、卷曲霉素(Cp),應嚴密觀察藥物不良反應,療程以6~12個月為宜。氟喹諾酮類有中等度抗結核作用,對常用藥物已產生耐藥的病例,可將其加入聯用方案。若瘺菌陰轉,或出現嚴重不良反應,均為停藥指征。

(五)病情判斷與療效考核、治療失敗

1.病情與療效考核 按病變的活動程度已知前述可分為進展期、吸收好轉期及穩定期。一般吸收好轉期及穩定期為病情好轉,進展期為惡化。其判斷應根據臨床癥狀、X線表示及排菌情況綜合分析。

(1)臨床癥狀:注意觀察有無午后低熱、夜間盜汗、食欲不振、全身不乏、體重下降等結核惡化癥狀及其程序變化。此類癥狀減輕或消失提示病情好轉;若癥狀顯著或由輕度變重則表明病情惡化。此外,咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統癥狀的變化亦可作為參考。

(2)X線檢查:是判斷病情不可缺少的指標,亦是監測病情轉歸的重要依據,對無明顯臨床癥狀的患者則主要依靠X線檢查,X線既可確定病灶位置、范圍、性質,又可前后對照觀察動態變化。云絮狀浸潤性病變吸收、消散、范圍縮小;或轉為密度增高、邊界清楚的增殖性病變如纖維化、鈣化;原有空洞縮小、閉合等均表示病情好轉或痊愈。反之,由增殖性病變轉為滲出性病變,或浸潤性病變范圍擴大,發生支氣管播散或急性、亞急性血行播散,出現干酪樣壞死病灶、空洞形成等均為病情惡化表現。

(3)痰菌:肺結核患者痰內排菌與否是判斷病情程序及考核療效的重要指標。且痰菌檢查特異性高較少受人為因素干擾。若痰菌持續陽性,則為開放性肺結核,提示病變活動程度高,且為結核病的社會傳染源,對周圍人群構成威脅。經治療后反復檢查,發現結核菌量少或陰性,表明為好轉期;如每月至少查痰1次,連續個月均陰性,則表明進入穩定期。此后若再次出現排菌,為病變惡化的表現。血沉加速提示病變活躍、惡化;但活動性肺結核并非均有血沉增速,而病變好轉,穩定期患者的血沉幾乎均正常。

2.治療失敗 療程結束時痰菌未能陰轉,或在療效中轉陽,X線顯示病灶未吸收、穩定,而進一步惡化,均說明治療失敗,形成所謂難治性肺結核。究其產生原因,除感染耐藥結核菌、用藥不規范、間斷用藥或單藥治療外,尚與部分患者對化療藥物過敏,不能使用化療藥物或因化療藥物的嚴重不良反應難以堅持治療、機體免疫力低下(HIV感染者)、體質極差等因素有關。

耐藥結核病(DR-TB)特別是耐多藥結核病(MDR-TB)的流行嚴重,正在使抗結核治療面臨新挑戰。1994年WHO及國際防癆肺病聯合會開始了抗結核藥物耐藥性監測全球規劃,歷時3年的工作結果顯示,代表全世界20%人口的五大洲中35個國家的監測發現雙耐HR的MDR-TB占2%~14%,大多數屬于單藥、不規則、不合理聯合方案治療等人為因素造成的繼發性多藥耐藥。在結核病控制工作薄弱的國家,原發性多藥耐藥亦呈上升趨勢。一旦發生耐藥結核病后,其所使用的化療藥物價貴、效差、不良反應嚴重,治療費用可為新涂陽肺結核患者的100倍。堅持合理使用化療方案,采取綜合防治措施,提高機體免疫功能等,有助于防止耐藥結核病的發生。

為有效地防止治療失敗,化療方案必須正確制訂,患者應在督導下堅持早期、適量、規律、全程聯用敏感藥物。只有在已發生嚴重不良反應或確已證實細菌已產生耐藥性的情況下,才改換新的化療方案。新方案應包括兩種以上敏感藥物。

二、對癥治療

(一)毒性癥狀

結核病的毒性癥狀在有效抗結核治療1~周內多可消失,通常不必特殊處理。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結核、結核性腦膜炎高熱等嚴重結核毒性癥狀,或結核性胸膜炎伴大量胸腔積液者,均應臥床休息及盡早使用抗結核藥物。亦可在使用有效抗結核藥物的同時,加用糖皮質激素(常用潑尼松,每日15~20mg,分3~次口服),以減輕炎癥及過敏反應,促進滲液吸收,減少纖維組織形成及胸膜粘連。待毒性癥狀減輕重,潑尼松劑量遞減,至6~8周停藥。糖皮質激素對已形成的胸膜增厚及粘連并無作用。因此,應在有效的抗結核治療基礎上慎用。

(二)咯血

若僅痰中帶血或小量咯血,以對癥治療為主,包括休息、止咳、鎮靜、常用藥物有噴托維林、土根散、可待因卡巴克絡安絡血)等。年老體衰、肺功能不全者,慎用強鎮咳藥,以免因抑制咳嗽反向及呼吸中樞,使血塊不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因,如二尖瓣狹窄、肺部感染、肺梗死、凝血機制障礙、自身免疫性疾病等。

中等或大量咯血時應嚴格臥床休息,胸部放置冰袋,并配血備用。取側臥位,輕輕將存留在氣管內的積血咳出。垂體后葉素10U加于20~30ml生理鹽水或葡萄糖液中,緩慢靜脈注入(15~20分鐘),然后以10~40U于5%葡萄糖液500ml中靜脈點滴維持治療。垂體后葉素有收縮小動脈、包括心臟冠狀動脈及毛細血管的作用,減少肺血流量,從而減輕咯血。該藥尚可收縮子宮及平滑肌,故忌用于高血壓冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者及孕婦。注射過快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應。

若咯血量過多,可酌情適量輸血。大咯血不止者,可經纖支鏡發現出血部位,用去甲腎上腺素2~4mg+4℃生理鹽水10~20ml局部滴入。或用支氣管鏡放置Fogarty氣囊導管(外徑1mm,充氣0.5~5.0ml)堵塞出血部位止血。此外尚可用Kinoshita方法,用凝血酶纖維蛋白原經纖支鏡灌洗止血治療,必要時應作好搶救的充分準備。反復大咯血用上述方法無效,對側肺無活動性病變,肺功能儲備尚可,又無明顯禁忌證者,可在明確出血部位的情況下考慮肺葉、段切除術。

咯血窒息是咯血壞死的主要原因,需嚴加防范,并積極準備搶救,咯血窒息前癥狀包括胸悶、氣憋、唇甲發紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安。搶救措施中應特別注射保持呼吸道通暢,采取頭低腳高45°的俯臥位,輕拍背部,迅速排出積血,并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要用硬質氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開,以解除呼吸道阻塞。

三、手術治療

外科手術已較少應用于肺結核治療。對大于3cm的結核球與肺癌難以鑒別時,復治的單側纖維厚壁空洞、長期內科治療未能使痰菌陰轉者,或單側的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反復咯血或繼發感染者,可作肺葉或全肺切除。結核性膿胸和(或)支氣管胸膜瘺經內科治療無效且伴同側活動性肺結核時,宜作肺葉-胸膜切除術。手術治療禁忌證有:支氣管粘膜活動性結核病變,而又不在切除范圍之內者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。

【病因學】

一、結核菌

屬放線菌目,分枝桿菌科的分枝桿菌屬,其中引起人類結核病的主要為人型結核菌,牛型感染少見。結核菌為需氧菌,不易染色,經品紅加熱染色后,即使用酸性酒精沖洗亦不能脫色,故稱為抗酸桿菌;鏡檢呈細長、略彎的桿菌。對外界抵抗力較強,在陰濕處能生存5個月以上;但在陽光曝曬2小時,5%~12%甲酚皂(來蘇)溶液接觸2~12小時,70%酒精接觸2分鐘,或煮沸1分鐘,即可被殺滅。最簡便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的痰紙。結核菌生長緩慢,增殖一代需15~20小時,生長成可見的菌落一般需4~6周,至少亦需3周。

結核菌菌壁為含有高分子量的脂肪酸、脂質、蛋白質及多糖類組成的復合成分,與其致病力、免疫反應有關。在人體內,脂質能引起單核細胞、上皮樣細胞及淋巴細胞浸潤而形成結核結節;蛋白質可引起過敏反應,中性粒細胞及單核細胞浸潤;多糖類則參與某些免疫反應(如凝集反應)。結核菌分為人型、牛型及鼠型等種類。前兩型(尤以人型,標準菌株H37Rv)為人類結核病的主要病原菌,人型與牛型菌形態相似,對豚鼠均有較強致病力,但人型菌對家兔免疫致病力則遠較牛型菌為強。人型菌可產生煙酸,而牛型菌的煙酸試驗多呈陰性。飲用未經消毒的帶有牛型結核菌的牛服,可能引起腸道結核感染。

病灶中菌群常包括數種生長速度不同的結核菌(圖1)。A群:生長繁殖旺盛,存在于細胞外,致病力強,傳染性大,多在疾病的早期活動性病灶內、空洞壁內或人洞內,易被抗結核藥物所殺滅,尤以異煙肼效果最好,起主要殺菌作用,鏈霉素及利福平亦有效,但不及前者。B群:為細胞內菌,存在于巨噬細胞內,細菌得到酸性細胞質的保護能夠生長,但繁殖緩慢,吡嗪酰胺在pH<5.5時,殺菌效果較好。C群:為偶爾繁殖菌,存在于干酪壞死灶內,生長環境對細菌不利,結核菌常呈休眠狀態,僅偶爾發生短暫的生長繁殖,僅對少數藥物如利福平敏感。B群與C群菌為頑固菌,常為日后復發的根源,僅暫時休眠,可能存活數月、數年。亦稱“持續存活菌”。D群:為休眠菌,病灶中有少量結核菌完全處于休眠狀態,無致病力及傳染性,對人體無害。任何藥物對其作用,多數自然死亡或被吞噬殺滅,很少復發。

肺結核

圖1 病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖

上述按細菌生長繁殖分組對藥物選擇有一定指導意義。

在繁殖過程中,結核菌由于染色體基因突變而產生耐藥性。耐藥性是結核菌的重要生物學特性,關系到治療的成敗。天然耐藥菌繼續生長繁殖,最終菌群中以耐藥菌為主(敏感菌被藥物淘汰),抗結核藥物即失效,此種因基因突變而出現的極少量天然耐藥菌(自然變異),通常不致引起嚴重后果。另一種發生耐藥性的機制是藥物與結核菌接觸后,有的細菌發生誘導變異,逐漸能適應在含藥環境中繼續生存(繼發耐藥)。在固體培養基中每毫升含異煙肼(INH)1μg,鏈霉素(SM)10μg或利福平(RFP)50μg能生長的結核菌分別稱為各該藥的耐藥菌。耐INH菌株對動物的致病力是顯著減弱,耐SM菌的致病力一般不降低,耐RFP菌有不同程度降低,對RFP及INH同時耐藥的結核菌,其致病力降你較單一耐INH者更顯著。

患者以往未用過某藥,但其痰菌對該藥耐藥,稱原始耐藥菌感染。長期不合理用藥,經淘汰或誘導機制出現耐藥菌,稱繼發耐藥。復治患者中很多為繼發耐藥病例。近年來對多種藥物耐藥結核菌日漸增多,成為臨床上很難治愈的病例。任何藥物聯合錯誤、藥物劑量不足、用藥不規則、中斷治療或過早停藥等,均可導致細菌耐藥。發生耐藥的后果必然是近期治療失敗或遠期復發。因此避免與克服細菌耐藥,是結核病化學治療成功的關鍵。

臨床上的陽性痰菌培養中約有5%為非結核分枝桿菌(除結核分枝桿菌與麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌),亦是抗酸桿菌,廣泛存在于自然界,當機體免疫受損時,可引起肺內及肺外感染,其臨床表現酷似結核病,但多數對抗結核藥耐藥。此種非結核分枝桿菌的生物學特性與結核菌不盡相同,例如能在28℃生長,菌落光滑,煙酸試驗陰性,耐藥接觸試驗陽性,對豚鼠無致病力等。

二、感染途徑

呼吸道感染是肺結核的主要感染途徑,飛沫感染為最常見的方式。傳染源主要是排菌的肺結核患者(尤其是痰涂片陽性、未經治療者)的痰液。健康人吸入患者咳嗽、打噴啑時噴出的飛沫而受感染。小于10μg的痰滴可進入肺泡腔,或因其重量輕而飄浮于空氣中較長時間,在室內通風不良環境中的帶菌飛沫,亦可被吸入引起感染。感染的次要途徑是經消化道進入體內。少量、毒力弱的結核菌多能被人體免疫防御機制所殺滅。僅當受大量毒力強的結核菌侵襲而機體免疫力不足時,感染后才能發病。其他感染途徑,如經皮膚、泌尿生殖系統等,均很少見。

三、人體的反應性

(一)免疫與變態反應

人體對結核菌的自然免疫力(先天免疫力)是非特異性的。接種卡介菌或經過結核菌感染后所獲得的免疫力(后天性免疫力)則具有特異性,能將入侵的結核菌殺死或嚴密包圍,制止其擴散,使病灶愈合。獲得性免疫顯著強于自然免疫,但二者對防止結核病的保護作用是相對的。人體感染結核菌后,因具有免疫力而不發展成結核病。鍛煉身體有助于增強免疫;反之,麻疹糖尿病矽肺艾滋病及其他慢性疾病營養不良或使用糖皮質激素、免疫抑制劑等,減低人體免疫功能,容易受結核菌感染而發病,或使原先穩定的病灶重新活動。年齡可影響人對結核感染的自然抵抗力,老人與幼兒是易感者,與老年時細胞免疫低下及幼兒的細胞免疫系統尚不完善有關。

結核病的免疫主要是細胞免疫,表現為淋巴細胞的致敏與吞噬細胞功能的增強。入侵的結核菌被吞噬細胞吞噬后,經加工處理,將抗原信息傳遞給T淋巴細胞,使之致敏。當致的T淋巴細胞再次接觸結核菌,可釋出多種淋巴因子(包括趨化因子、巨噬細胞移動抑制因子、巨噬細胞激活因子等),使巨噬細胞聚集在細菌周圍,吞噬并殺滅細菌,然后變成類上皮細胞及朗漢斯(Langhans)巨細胞,最終形成結核結節,使病變局限化。

結核菌侵入人體后4~8周,身體組織對結核菌及其代謝產物所發生的敏感反應稱為變態反應,與另一亞群T淋巴細胞釋放的炎性介質、皮膚反應因子及淋巴細胞毒素等有關。局部出現炎性滲出,甚至干酪壞死,常伴有發熱、乏力及食欲減退等全身癥狀。此時如用結核菌素作皮膚試驗(詳見下述),可呈陽性反應。注射局部組織充血水腫,并有大量致敏的T淋巴細胞浸潤。人體對結核菌及其代謝產物的此種細胞免疫反應,屬于第Ⅳ型(遲發型)變態反應。感染結核菌后,尚可發生皮膚結節性紅斑、多發性關節炎或皰疹性結合膜炎等,均為結核病變態反應的表現,常發生于原發結核感染患者。

結核菌體的多、多糖復合物與反應有關,而其蠟質及結核蛋白則與變態反應有關。引起兩者的抗原成分不同,但免疫與變態反應則常同時存在。例如接種卡介苗后可產生免疫力,同時結核菌素反應(變態反應)亦轉為陽性。兩者的出現亦可能與機體不同T淋巴細胞亞群所產生的淋巴因子有關。免疫對人體起保護作用,而變態反應則通常伴有組織破壞,對細菌亦不利。嚴重疾病、營養不良或使用免疫抑制藥物,均可削弱免疫力,變態反應也同時受到抑制,表現為對結核菌試驗的無反應。當全身情況改善或停用抑制免疫反應的藥物后,隨著免疫與變態反應的恢復,結核菌素反應亦變為陽性。免疫與變態反應有時亦不盡平行,與人體復雜的內外環境、藥物的影響,以及感染菌量及毒力等因素有關。總之,入侵結核菌的數量、毒力及人體免疫力、變態反應的高低,決定感染后結核病的發生、發展與轉歸。人體抵抗力處于劣勢時,結核病常易于發展;反之,感染后不易發病,即使發病亦比較輕,且易治愈。

(二)初感染與再感染

給豚鼠安次接種一定量的結核菌,最初幾天可無明顯反應,約10~14天之后,注射局部發生紅腫,逐漸形成潰瘍,經久不愈,結核菌大量繁殖,到達局部淋巴結,并沿淋巴結及血液循環向全身播散,豚鼠易于死亡,表明豚鼠對結核菌無免疫力。

如將同量結核菌注入4~6周前已受少量結核菌感染的豚鼠體內,則所發生的反應顯然與上述不同。注射后,動物高熱,2~3天之后,注射局部出現組織紅腫、潰瘍、壞死等劇烈之反應,但不久即可愈合、結痂、局部淋巴結并不腫大,不發生全身性結核播散,亦不致死亡。這種由于再感染引起的局部劇烈變態反應,通常易愈合,亦無全身播散,均為豚鼠對結核菌已具有免疫力的結果。機體對結核菌再感染與初感染所表現出不同反應的現象,稱為科赫(Koch)現象。

肺部首次(常為小兒)感染結核菌后(初感染),細菌被吞噬細胞攜至肺門淋巴結(淋巴結腫大),并可全身播散(隱性菌血癥),此時若機體免疫力低下,可能發展為原發性進行性結核病。但在成人(往往在兒童時期已受過輕度結核感染,或已接種卡介苗),機體已有定的免疫力,此時的再感染,多不引起局部淋巴結腫大,亦不易發生全身播散,而在再感染局部發生劇烈組織反應,病灶多滲出性,甚至干酪樣壞死、溶化而形成空洞。

【病理改變】

一、結核病的基肺結核理變化

人體免疫力及變態反應性、結核菌入侵的數量及其毒力,與結核病變的性質、范圍,從一種病理類型轉變為另一類型的可能性與速度均有密切關系。因此病變過程相當復雜,基肺結核理變化亦不一定全部出現在結核患者的肺部。

(一)滲出為主的病變

表現為充血、水腫與白細胞浸潤。早期滲出性病變中有嗜中性粒細胞,以后逐漸被單核細胞(吞噬細胞)所代替。在大單核細胞內可見到吞入的結核菌。滲出性病變通常出現在結核炎癥的早期或病灶惡化時,亦可見于漿膜結核。當病情好轉時,滲出性病變可完全消散吸收。

(二)增生為主的病變

開始時可有一短暫的滲出階段。當大單核細胞吞噬并消化了結核菌后,菌的磷脂成分使大單核細胞形態變大而扁平,類似上皮細胞,稱“類上皮細胞”。類上皮細胞聚集成團,中央可出現朗漢斯巨細胞。后者可將結核菌抗原的信息傳遞給淋巴細胞,在其外圍常有較多的淋巴細胞,形成典型的結核結節,為結核病的特征性病變,“結核”也因此得名。結核結節中通常不易找到結核菌。增生為主的病變多發生在菌量較少、人體細胞介導免疫占優勢的情況下。

(三)變質為主的病變(干酪樣壞死)

常發生在滲出或增生性病變的基礎上。若機體抵抗力降低、菌量過多、變態反應強烈,滲出性病變中結核菌戰勝巨噬細胞后不斷繁殖,使細胞混濁腫脹后,發生脂肪變性,溶解碎裂,直至細胞壞死。炎癥細胞死后釋放蛋白溶解酶,使組織溶解壞死,形成凝固性壞死。因含多量脂質使病灶在肉眼觀察下呈黃灰色,質松而脆,狀似干酪,故名干酪樣壞死。鏡檢可見一片凝固的、染成伊紅色的、無結核的壞死組織。

上述三種病變可同時存在于一個肺部病灶史,但通常有一種是主要的。例如在滲出性及增生性病變的中央,可出現少量干酪樣壞死;而變質為主的病變,常同時伴有程度不同的滲出與結核結節的形成。

二、結核病變的轉歸

干酪樣壞死病灶中結核菌大量繁殖引起液化,與中性粒細胞及大單核細胞浸潤有關。液化的干酪樣壞死物部分可被吸收,部分由支氣管排出后形成空洞,或在肺內引起支氣管播散。當人體免疫力增強及使用抗結核藥物治療,病灶可逐漸愈合。滲出性病灶通過單核-吞噬細胞系統的吞噬作用而吸收消散,甚至不留瘢痕,較小的干酪樣壞死或增生性病變亦可經治療后縮小、吸收,僅留下輕微纖維瘢痕。病灶在愈合過程中常伴有纖維組織增生,形成條索狀瘢痕。干酪樣病灶亦可因失水、收縮及鈣鹽沉著,最終形成鈣化灶而愈合。

三、結核病灶的播散與惡化

人體初次感染結核菌時,結核菌可被細胞吞噬,經淋巴管帶至肺門淋巴結,少量結核菌可進入血循環播散至全身,但可能并無顯著臨床癥狀(隱性菌血癥)。若壞死病灶侵蝕血管,結核菌可通過血循環,引起包括肺在內的全身粟粒型結核,如腦膜、骨、腎結核等。肺內結核菌可沿支氣管播散,在肺的其他部位形成新的結核病灶。吞入大量含結核菌的痰進入胃腸道,亦可引起腸結核、腹膜結核等。肺結核可直接擴展至胸膜引起結核性胸膜炎。

結核病理改變的演變與機體全身免疫功能及肺局部免疫力的強弱有關。纖維化是免疫力強的表現,而空洞形成則常表示其免疫力低下。

【流行病學】

結核病是人類疾病中最古老的傳染病之一,人類與之斗爭了數千年,但至今結核病仍在全球流行,對人類健康與生命均構成嚴重威脅。目前在全球范圍內,由于耐藥結核菌的產生與擴展,結核菌與人體免疫缺陷病毒(HIV)的以重感染以及許多國家結核病控制規則的不完善,使得全球結核病商情呈明顯上升趨勢。在全球所有傳染性疾病中,結核病已成為成年人的首要死因。每年全球的因結核病死亡的人數超過艾滋病、瘧疾、腹瀉、熱帶病死亡的總和,并導致30萬兒童的死亡。據WHO發表的公報,1997年全世界共查出新的結核病700多萬例,近300萬人死于結核病。

愈來愈多的結核菌有耐藥性,是使結核病可能再次成為難治之癥及疫情上升的主要因素。化學藥物是目前控制結核病的最有力武器,95%以上新發病患者通過合理的藥物治療可獲得治愈,并能防止耐藥性的發生。但如果用藥不當或管理不善,如患者不規則服藥等均可導致治療失敗,進而產生耐藥病例及對多種藥物耐藥的結核菌的進一步傳播。因受耐藥結核菌感染而發病的患者,化學藥物往往難以發揮作用。

此外,據估計目前全球有5000萬難民及移民,其中一半已感染結核菌,由于其生活的流動性與特殊性,一旦發病通常難以接受合理治療,亦是造成結核病特別是耐藥結核病播散的原因之一。WHO估計,當今全球至少有2/3以上患者處于發生多種藥物耐藥的危險中。高耐藥率及多種藥物耐藥結核菌的不斷擴散,將使結核病難以用現有的化學療法加以控制。

結核病疫情迅速增長的全球性趨勢,已對國際公共衛生提出了嚴峻挑戰。為此,WHO于1993年4月向全世界宣布:全球處于結核病緊急狀態。WHO迫切希望能通過其歷史上首次采取的這一不尋常的舉措,喚起世界各國政府與各國際組織對控制結核病疫情的高度關注。

建國以來,我國結核病防治工作逐步開展與加強,取得顯著成績,但至今結核病仍然嚴重危害我國人民的健康,流行形勢也十分嚴峻。全國結核菌感染者近3.3億,現有肺結核患者590余萬,約占世界結核病患者的1/4。每年因結核病死亡的人數高達25萬,為各種傳染病死亡人數總和的2倍。尤其值得注意的是,由于一些地區對結核病的診斷不規范、治療不徹底,致使我們結核病患者中耐藥者所占比例高達28%~41%,出現大量復治患者。

肺結核的病因明確,防有措施,治有辦法,但只有認真作好治療、管理、預防及檢查各個環節,切實做到查出必治、治必徹底,才有可能使結核病流行情況有所改善,直至控制。

【臨床表現】

典型肺結核起病緩慢,病程較長,有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。但多數患者病灶輕微,無顯著癥狀,經X線健康檢查時偶被發現。亦有以空然咯血才被確診,追溯其病史可有輕微的全身癥狀。少數患者因突然起病及突出的毒性癥狀與呼吸道癥狀,而經X線檢查確認為急性粟粒型肺結核或干酪樣肺炎。老年肺結核患者,易被長年慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋。偶見未被發現的重癥肺結核,因繼發感染而有高熱,甚至已發展至敗血癥呼吸衰竭才去就醫。鑒于肺結核的臨床表現常呈多樣化,在結核病疫情已基本得到控制、發病率低的地區,醫務人員在日常診療工作中尤應認識其不典型表現。

癥狀

(一)全身癥狀

表現為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展播散,常呈不規則高熱。婦女可有月經失調或閉經。

(二)呼吸系統癥狀

通常為干咳或帶少量粘液痰,繼發感染時,痰呈粘液膿性。約1/3患者有不同程度咯血,痰中帶血多因炎性病灶的毛細血管擴張所致;中等量以上咯血,則與小血管損傷或來自空洞的因管瘤破裂有關。咯血后常有低熱,可能因小支氣管內殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起的感染;若發熱持續不退,則應考慮結核病灶播散。有時硬結鈣化的結核病灶可因機械性損傷血管,或合并支氣管擴張而咯血。大咯血時可發生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發紺,應立即進行搶救。

病灶炎癥累及壁層及胸膜時,相應胸壁有刺痛,一般多不劇烈,隨呼吸及咳嗽而加重。慢性重癥肺結核時,呼吸功能減退,常出現漸進性呼吸困難,甚至缺氧發紺。若并發氣胸或大量胸腔積液,其呼吸困難癥狀尤為嚴重。

體征

早期病灶小或位于肺組織深部,多無異常體征。若病變范圍較大,患側肺部呼吸運動減弱,叩診呈濁音,聽診時呼吸音減低,或為支氣管肺泡呼吸音。因肺結核好發于肺上葉尖后段及下葉背段,故鎖骨上下、肩胛間區叩診略濁,咳嗽后偶可聞及濕啰音,對診斷有參考意義。肺部病變發生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時,患側胸廓常呈下陷、肋間隙變窄、氣管移位與叩濁,對側可有代償性肺氣腫征。

結核菌感染與肺結核的發生、發展 

肺結核分原發性與繼續性兩大類。所謂原發性肺結核,是指結核菌初次感染而在肺內發生的病變,常見小兒。此時,人體反應性較低,病灶局部反應亦輕微,結核菌常沿淋巴管抵達淋巴結。繼發性肺結核通常發生在曾受過結核菌感染的成年人。此時人體對結核菌具有一定的免疫與變態反應。潛伏在肺內細菌活躍,病灶部位多在肺尖附近,結核菌一般不播及淋巴結,亦很少引起血行播散。但肺內局部病灶處炎癥反應劇烈,容易發生干酪樣壞死及空洞。顯然與原發性肺結核有所不同,可認為是發生在人體內的Koch現象。

從感染結核菌到形成肺結核的演變過程(圖1),以及由此而形成的常見臨床類型敘述如下。必須指出,大多數病變可在病程發展的某個階段吸收消散或硬結鈣化,尤其在合理使用抗結核化療藥物后更容易愈合,臨床痊愈。僅少數患者因抵抗力過低或治療不當,病變進展惡化。

肺結核

圖1 肺結核病自然過程示意圖

一、原發型肺結核

當人體抵抗力降低時,吸入的結核菌在肺部形成滲出性閏灶,部位多在上葉底部、中葉或下葉上部(肺通氣較大部位),引起淋巴結炎及淋巴管炎,原發病灶及淋巴結均可發生干酪樣壞死。肺部的原發病灶、淋巴管炎及局部淋巴結炎,統稱原發綜合征(圖2)。原發型肺結核多發生于兒童,亦可見于邊遠山區、農村初次進入城市的成人。多數患者可以毫無癥狀,或僅有輕微類似感冒的癥狀,如低熱、輕咳、食欲減退、體重減輕等,歷時數周即好轉。X線可見肺部原發灶、淋巴管及肺部淋巴結腫大。大多數病灶可自行吸收或鈣化。若肺內原發病灶靠近胸膜,當人體處于過敏狀態時可引起胸膜炎。肺部原發病灶通常吸收較快,一般不留痕跡或僅成為細小鈣化灶,肺門淋巴結炎偶可經久不愈,且蔓延至鄰近的縱隔淋巴結。腫大的肺門淋巴結若壓迫支氣管,可導致肺不張、遠端肺部炎癥或繼發性支氣管擴張。肺門或縱隔淋巴結結核較原發綜合征更為常見。

肺結核

圖2 原發型肺結核——原發綜合征

原發型結核的肺部原發灶,尤其是肺門淋巴結內的結核菌,常有少量進入血循環,進而播散至身體各臟器,但常因人體抵抗力強,而使病灶局限于肺尖(或肺上部)、骨、腦、肝、泌尿生殖器官等處,逐漸愈合,但其內的結核菌可長期存活,成為復發的可能(形成繼發結核灶)。

二、血行播散型肺結核

本型是各型肺結核中較嚴重者。多由原發型肺結核發展而來,但在成人大多由肺外結核病灶(如泌尿生殖器官的干酪樣病灶)破潰至血管所引起。

急性粟粒型肺結核是急性全身血行播散型結核病的一部分,起病急,有全身毒血癥狀,常伴有結核性腦膜炎,X線顯示雙肺在濃密的網狀陰影上,滿布境界清晰的粟粒狀陰影,直徑約2mm,大小及密度均大體相等(圖3)。病初胸片可能無明顯粟粒狀影,或僅有彌漫性網狀改變易誤診為傷寒、敗血癥等其他發熱性疾病。

肺結核

圖3 急性粟粒型肺結核

若人體抵抗力較強,少量結核菌分批經血循環進入肺部,其血行播散灶常大小不均勻、新舊不等,在雙肺上中部呈對稱性分布,稱為亞急性或慢性血播散型肺結核。其病情發展緩慢,通常無顯著中毒癥狀,患者可無自覺癥狀,偶于X線檢查時才被發現。此時病灶多較穩定或已硬結愈合。

三、浸潤型肺結核

是肺結核中最常見的一種類型,其癥狀、體征及X線表現可因病變的性質、范圍、發展階段的不同而有很大差異。

原發感染經血行播散(隱性菌血癥)而潛伏在肺內的結核菌多數逐漸死亡,僅當人體免疫力降低時,潛伏在病灶內的結核菌始有機會繁殖,形成以滲出與細胞浸潤為主、伴有程度不同的干酪樣病灶,稱為浸潤型肺結核(內原性感染)(圖4)。原發病灶亦可能直接進展成浸潤型肺結核。

肺結核

圖4 浸潤型肺結核

此外,與排菌肺結核患者密切接觸,反復經呼吸道感染,亦可因再感染而發生浸潤型肺結核(外源性感染),但較少見,亦不致發生菌血癥。浸潤型肺結核多為成年患者,起病緩慢,早期及病灶較小者,往往無明顯癥狀及體征。常由健康檢查或因其他原因作胸部X線檢查而發現。臨床癥狀視其病灶范圍及人體反應性而定。病灶部位我在鎖骨上下,X線顯示為片狀、絮狀陰影,邊緣模糊。當人體處于過敏狀態,且有大量結核菌進入肺部時,病灶干酪樣壞死、液化,進而形成空洞及病灶的支氣管播散。浸潤型肺結核伴大片干酪樣壞死灶時,常呈急性進展,出現嚴重毒性癥狀,臨床上稱為干酪樣(或結核性)肺炎。干酪樣壞死灶部分消散后,周圍形成纖維包膜;或空洞的引流支氣管阻塞,空洞內干酪物難以排出,凝成球形病灶,稱“結核球”。

當病變處于炎癥滲出、細胞浸潤,甚至干酪樣壞死階段,經恰當的抗結核化學治療,炎癥吸收消散,遺留細小的干酪樣病灶經纖維包圍,逐漸失水干燥,甚至鈣化,成為殘留的結節狀病灶,稱纖維硬結病灶或臨床痊愈。有效的化學治療能使空洞逐漸縮小、閉合,或空洞的組織缺損雖仍存在,而其中的結核菌已接受全部消滅,稱“空洞開放愈合”。

四、慢性纖維空洞型肺結核

肺結核未及時發現或治療不當,空洞長期不愈,空洞壁增厚,病灶出現廣泛纖維化;隨機體免疫力的高低波動,病灶吸收、修復與惡化、進展交替發生,成為慢性纖維空洞型肺結核。病灶常有反復支氣管播散,病灶吸收、修復與惡化、進展交替發生,成為慢性纖維空洞型肺結核。病灶常有反復支氣管播散,病程遷延,癥狀時有起伏,痰中帶有結核菌,為結核病的重要傳染源。X線顯示一側或兩側單個或多個厚壁空洞(圖5),多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮,肺門被牽拉向上,肺紋呈垂柳狀陰影,縱隔牽向病側。鄰近或對側肺組織常有代償性肺氣腫,常并發慢性支氣管炎、支氣管擴張、繼發感染或慢性肺源性心臟病。肺組織廣泛破壞,纖維組織增生,進一步導致肺葉或全肺收縮(“毀損肺”)。此類改變均可視為繼發性肺結核的后遺表現。

肺結核

圖5 慢性纖維空洞型肺結核

綜上所述,肺結核的臨床演變是人體與結核菌互相較量結局的反映。當人體抵抗力較強并進行正規治療,病變可消散吸收,或硬結鈣化而趨向病倒;反之,若人體抵抗力低而又未能得到合理治療,病變可干酪樣壞死、液化、形成空洞而惡化發展。如病情反復,惡化及修復交替發生,新舊病灶可同時存在,并進一步合并肺氣腫及肺源性心臟病

【并發癥】

廣泛應用抗結核藥物治療以來,肺結核管道播散的并發癥,如喉、腸結核已很少見。肺內空洞及干酪樣病變靠近胸膜部位破潰時,可引起結核性膿氣胸。滲出性胸膜炎的胸水,如未及時治療,亦可逐漸干酪化甚至變為膿性,成為結核性膿胸。慢性纖維空洞型肺結核或一側肺毀損,并發肺氣腫、肺大皰,可引起自發性氣胸,亦可導致慢性源性心臟病,甚至心肺功能衰竭。肺結核病灶反復進展及纖維化,致使肺內支氣管正常結構遭受破壞,可引起繼發性支氣管擴張,常反復咯血。

原發性感染時結核菌隨血行分布,潛伏在其他器官,一旦人體免疫力極度減弱,可產生該器官的結核病,常見的有淋巴結、腦膜、骨及泌尿生殖器官結核等。

艾滋病容易繼發結核菌或非結核分枝桿菌感染,有些發達國家結核病疫情原已顯著下降,但由于艾滋病的流行,卡氏肺孢子蟲、巨細胞病毒感染以及結核病患者有所增多。而發展中國家在人體免疫缺陷病毒(HIV)感染及艾滋病患者中,主要并發癥是結核菌感染,常見的是原有的陳舊性結核病灶復烯(內源性復發)。同時患有肺結核與艾滋病,其診斷困難,療效差,病死率高。

 

【輔助檢查】

一、結核菌檢查

是確診肺結核最特異性的方法,痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據。涂片抗酸染色鏡檢快速簡便,在我國非典型分枝桿菌尚屬少見,故抗酸桿菌陽性,肺結核診斷基本即可成立。直接厚涂片陽性率優于薄涂片,為目前普遍采用。熒光顯微鏡檢查適合于大量標本快速檢查。無痰或兒童不會咳嗽,可采用清晨的胃洗液找結核菌,成人亦可通過纖支鏡檢查,或從其涮洗液中查找結核菌。痰菌陽性表明其病灶是開放性的,,具有傳染性。若排菌量多(每毫升10萬個以上),直接涂片易呈陽性,為社會傳染源。痰菌量較少(每毫升1萬個以下),可用集菌法。

培養法更為精確,除能了解結核菌有無生長繁殖能力外,且可作藥物敏感試驗與菌型鑒定。結核菌生長緩慢,使用改良羅氏培養基,通常需4~8周才能報告。培養雖較費時,但精確可靠,特異性高,若涂片陰性或診斷有疑問時,培養尤其重要,培養菌株進一步作藥物敏感性測定,可為治療特別是復治時提供參考。

將標本在體外用聚合酶鏈反應(PCR)法,使所含微量結核菌DNA得到擴增,用電泳法檢出。1個結核菌約含1fgDNA,40個結核菌即可有陽性結果。該法不必體外預培養,特異性強,2天即可出報告,快速、簡便,并可鑒定菌型,不足之處是可能出現假陽性或假陰性。

二、影像學檢查

胸部X線檢查可以發現肺內病變的部位、范圍、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。X線對各類結核病變的透過度不同,通過X線檢查大致能估計結核病灶的病理性質,并能早期發現肺結核,以及判斷病情發展及治療效果,有助于決定治療方案。必須指出,不同病因引起的肺內病變,可能呈現相似的X線影像,故亦不能僅憑X線檢查輕易確定肺結核的診斷。

X線攝片結合透視有助于提高診斷的準確性,可發現肋骨、縱隔、膈肌或被心臟遮蓋的細小病灶,并能觀察心、肺、膈肌的動態。

肺結核的常見X線表現包括:纖維鈣化的硬結病灶,表現為密度較高、邊緣清晰的斑點、條索或結節;浸潤性病灶,表現為密度較淡,邊緣模糊的云霧狀陰影;干酪樣病灶,表現為密度較高、濃淡不一,有環形邊界透光區的空洞等。肺結核病灶通常在肺上部、單側或雙側,存在時間較長,且有多種不同性質的病灶混合存在及肺內播散跡象。

凡X線胸片上顯示滲出性或滲出增殖性病灶、干酪樣肺炎、干酪樣病灶、空洞(除凈化空洞外),遠均提示為活動性病變;增殖性病變、纖維包囊緊密的干酪硬結灶及纖維鈣化灶等,均屬非活動性病變。活動性病灶的痰中仍可找到結核菌。由于肺結核病變多為混合性,在未達到完全增殖或纖維鈣化時,均仍應考慮為活動性。

胸部CT檢查對于發現微小或隱蔽性病變,了解病變范圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。

三、結核菌素(簡稱結素)試驗

肺結核是診斷結核感染的參考指標。

舊結素(old tuberculin,OT)是結核菌的代謝產物,由液體培養長出的結核菌提煉而成,主要含有結核蛋白,OT抗原不純,可能引起非特異性反應,在人群
英文名稱: lung tuberculosis;pneumonophthisis;PT;PTB;pulmonary phthisis;pulmonary tuberculosis;TP;tuberculosis of lungs;tuberculosis pulmonum
患病部位: 胸部疾病*
一級分類: 呼吸病學*
二級分類: 肺結核*

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